わかりにくすぎる！アメリカの保険の仕組み

医療費が目が飛び出るほど高いアメリカ。

全く病院にかからない若いときとは比べ、アラフォーまでなると体の不調もそこそこ出てきました。必要な時に懐にも多大な痛手を負うのはつらいので、その医療費をカバーするためになるべく色々な保険を追加しましたが、いまだに全体の仕組みをわかれている自信はありません。

利用機会が増えていくうちに段々と自分の保険の仕組みはつかめてはきたので、それについてまとめてみようと思います。

加入している保険の種類

外国人労働者（家族）が加入するメインの保険の種類は２つ、HMOかPPOかなと思います。

私は専業主婦なので夫の会社経由で配偶者として保険に入っていて、契約したのはPPOです。若干自己負担額は増えますが、比較的自由に診察が受けれること（万が一医師がOut-of-network＝提携範囲外でも少しは負担がされる）、またHSAアカウントという税金のかからない医療費用口座を持てるので、不妊治療支払いにも使っています。（とはいえ、保険加入から割とすぐに治療を初めているので、HSAアカウントにあるお金ではすぐ支払い足りなくなりましたが…ｗ）
HMOは使っていないので、契約前に調べたくらいの情報しかありませんが、かかりつけ医を決めたら、いつもそこを通して治療をしていく、というイメージです。ネットワーク外はかかる事ができない or 全額負担で行くことになるかと思います。

このベースのプランに加えて、オプションとしてVision（眼科）とDental（歯科）を付けました。不妊治療をしている以上、何か不具合があったらすぐに治しておきたかったのと、なにより私がこの両方健康でないからです…；
ただ、眼科ついては時期を見てやめても良いかなとも思ってますが…。

日本だと健康保険があればそれだけで安心だったので、とても恵まれていたなあ…といつも思います。（帰れもしてないのにまだ日本の保険も支払い中ですが）

通常の保険（PPO）

今のところin-network＝提携内病院・クリニックにしか行ったことはないですが、大体予約・診察時もしくは診察の前日などに自分の保険詳細を病院やクリニックに伝えるだけで利用ができます。※当日に受付の際に保険カードを提示。
支払いもすでに保険会社に病院から確認が行き、自己負担額が決定された状態で請求されます。私の場合、窓口で受付時に支払いするパターンが多いです。

Out-of-networkであれば、先に支払って後々保険会社に申請となるようです。

PPOの場合、保険を支払っているからと言って最初から適用されるわけではありません。ディダクティブルという自己負担額を払いきった際に、ようやく保険会社の負担が始まります。その後さらに患者負担額Max（Out-of-poket Max）を超えると、保険会社が100％支払いすることになります。
契約の種類によって、この自己負担額（Deductible）、保険会社の負担（Insurance co-pay）、患者負担額Max（Out-of-poket Max）の金額、パーセンテージが変動します。

ただ、決まった回数の年定期健診が無料だったり、最初から100％負担される検査などもあったりします。毎回実際に病院・クリニックに行く前に、受けたいサービスの負担率を問い合わせするのが一番確実です。

薬代もこの通常保険の自己負担額に含まれるのですが、薬に関しての保険会社負担額はサービスの決まりによってまちまちなので、これに関しては保険会社と提携している薬局のポータルなどで調べる必要があります。

※不妊治療初回血液検査でも、いくつかの項目は保険会社全負担だったりしました。また、バースコントロールピルを処方してもらったのですが、それは自己負担０でした。

個別の保険（Vision, Dental）

眼科、歯科保険に関しては、私の夫の会社の場合、Add-on的な感じでパッケージのようにして申し込みをしましたが、場所によっては個人で別途申し込みが必要な場合もあるかもしれません。

どちらにせよ保険の支払いカウントは通常保険とは全く別物になります。

例えば、眼科で100ドル、歯科で500ドル払ったとしても、通常保険のディダクティブルとは全く関係がありません。

眼科や歯科などは個人や家族ごとの免責額がきめられていて（$0～$200くらい）、それを超えると保険会社が規定の範囲で負担をし、患者が自己負担分を払う、という流れです。※例えば免責が$50で、初回の歯科治療が$200だった場合、この日の治療に関しては$200-$50の$150に対して、保険50％が適用される等。

治療内容によって保険会社の負担パーセンテージ、1年の負担上限額が決まっており（項目によってはないこともありますが）、最初から適用される代わりにあまり高額な補償を何回も受けれない仕組みになっています。

私の場合、眼科では免責はなく、とはいえ保険が35%負担だけで、検診・処方箋料金に$78かかったものの（高すぎる…）、コンタクトレンズを購入する際には通常の50％くらい安い値段で買えたりしました。
（とはいえ、年に1度くらいなので、もう眼科保険はやめようかな…と思っているのですが…）

歯科では、年の負担額上限$2000ではあるものの、治療とクラウンの料金が50%の支払いで済みました。また年2回の定期健診は無料で受けられます。生涯1度とはいえ、矯正も同じく負担をしてくれるのもありがたいです。

眼科、歯科もHSAアカウントで支払う事ができます。

必要な保険は何なのか…

移住した直後にこれを確実に判断するのは難しかったです。
そして今もまだ悩み中です。

ベースの保険に関しては、不妊治療の場合は確実にそれを負担がしてもらえるかどうかで調べるのが第一になるかと思います。
プラスの保険は、『つけなくても良かった』より、『つけとけばよかった』の後悔の方が大きい気がしたので、私たちは（何かあるかもしれないな…）というものはとりあえず1年間はつけておくことに決めました。
今のところ歯科に関しては特につけといてよかったなと思っています。
また見直しをすることがあれば、記事の内容も更新していきたいと思います。